Charter
behavioristisk kulturtidskrift
Act - en fluga i terapirummet?
KBT2 har fått ett stort genomslag, åtminstone i mera anglosaxiskt orienterade områden. Det räcker med att besöka en bokhandlare för att hitta en mängd titlar som lovar en minskning av oro, bättre självkänsla, lägre vikt eller godare sömn med hjälp av KBT. Lite tillspetsat, där den andra vågens beteendeterapier handlar om att förändra innehållet i människors tankar, och om att utifrån rationalistiska, dualistiska och mekanistiska principer träna bort obehagliga och irrationella upplevelser, präglas den tredje vågens beteendeterapi av något annat. En av terapiformerna, ACT, bygger på acceptans/villighet, men också på en pragmatisk syn på sanning och mening. Med en omfattande teori om språk, kognition och psykopatologi i ryggen och goda preliminära data har denna behandlingsinriktning på kort tid fått utrymme inte bara hos behandlare intresserade av KBT, utan har också gjorts tillgänglig för en vidare läsekrets genom självhjälpsboken Sluta grubbla, börja leva, skriven av den tongivande forskaren och klinikern bakom ACT, Steven Hayes. Men tillför ACT något nytt, eller är den en ny förpackning för redan kända processer? Är ACT rentav en fluga som surrar i terapirummet, eller bidrar tvärtom denna terapiform med något som kan väntas bli bestående? Tre behandlare, alla med sin egen expertis inom det psykoterapeutiska fältet, har fått svara på frågor om ACTs hållbarhet och potential. Läs om Harriet Häggbloms, Niklas Törnekes och Billy Larssons syn på ACT som metod och fenomen.
Niklas Törneke
1. Som psykiater, psykoterapeut och pionjär när det gäller att använda ACT i Sverige har du både teoretiskt och praktiskt följt dess utveckling. ACT har blivit omskrivet på sistone. Vad är unikt med ACT i jämförelse med andra psykoterapier?
Till att börja med är det förstås viktigt att se att allt inte är unikt. ACT är en integrativ typ av psykoterapi och lånar från andra skolbildningar. Det unika är nog främst den teoretiska utgångspunkten. ACT grundar sig på fynd i experimentel psykologi, på samma sätt som den ursprungliga beteendeterapin. Ingen annan psykoterapiform i dag har denns ansats, förutom just den traditionen. De fynd som ACT då lägger till dem som varit kända i över ett halvt sekel (dvs. operant och respondent inlärning) är relationell inlärning, eller relationsinramning som är den mest använda termen. Det är det grundläggande fenomen som beskrivs i relational frame theory (RFT) och som är en radikalbehavioristisk beskrivning av det som i allmänpsykologiska termer oftast kallas kognition. Man kan nu beskriva vad vi människor gör när vi "kognifierar", dvs tänker och språkar.
ACT är ett försök att tillämpa denna kunskap i psykoterapi. Det är det unika.
2. Det finns lovande preliminära data men vad tycker du talar för att inte detta bara blir en fluga?
Detsamma som under 1. ACT är bara ett försök att tillämpa det vi vet från RFT. Den tillämpningen kommer att förändras och utvecklas med växande vetenskaplig kunskap. Men det är den basen som utgör kontinuitet och, tror jag, garantin för att detta inte bara är en fluga.
3. Vilka är de största bristerna med ACT?
Att arbetet är nytt och outvecklat. Vi har ännu inte kunnat visa bortom rimligt tvivel att detta tillvägagångssätt verkligen innebär ordentlig positiv skillnad vad gäller att förbättra psykoterapin som behandling av mänskligt lidande.
4. Vad kan du tänka dig för nya tillämpningsområden som ännu inte utforskats, när det gäller ACT?
ACT har redan tillämpats väldigt brett inom psyiatriska problemområden. Bristen ligger snarare i djupet, dvs. vi behöver fler och större kontrollerade jämförande studier vad gäller effekt på vanliga problem På längre sikt tror jag att RFTs påverkan på psykologin i bredare mening är viktigare än psykoterapin, dvs viktigare än ACT. Även effekterna på pedagogiken kan bli avgörande om de vetenskapliga framstegen på sikt ger vad vi nu anar.
5. Du har tillsammans med Jonas Ramnerö skrivit boken ”Beteendets ABC” som introducerar behavioristisk psykoterapi, (där ACT skulle kunna sägas ingå). Det ryktas nu att boken översatts och skall publiceras i USA, vilket måste höra till ovanligheterna!? (Grattis!) Hur kommer det sig att er bok efterfrågas i USA, tror du?
Ja, Jonas och jag är naturligtvis både glada och stolta över det. Den ska komma i mars 2008, om det blir som förlaget sagt. Det kan tyckas märkligt men jag tror det faktiskt är så att en liknande bok saknas på engelska. Det finns naturligtvis många böcker om inlärningpsykologiska grunder men de är då inte kopplade till typiska kliniska frågeställningar på det sätt som vår bok är. Just detta att förena enkelhet, tillgänglighet med nogrannhet och vetenskaplig uppdatering saknas ofta. De vetenskapligt väl genomarbetade böckerna är ofta mycket komplicerade och de mer kliniskt orienterade ofta begränsade till just en model för psykoterapi, snarare än hela den behavioristiska grunden för detta. Det är ju just att ge ett samlat och samtidigt lättillgängligt perspektiv som vi försökt göra. Och visa att det går att tillämpa i praktiken.
Harriet Häggblom
1. Som psykiater och psykoterapeut har du kunskap om en mängd
terapiformer som inordnas under KBT-paraplyet. ACT har blivit omskrivet på
sistone. Finns det något unikt med ACT i jämförelse med andra psykoterapier?
ACT integrerar många olika terapiformer med element ur kognitiv
terapi, psykodynamisk terapi och gestaltterapi trots att den i grunden är en
beteendeterapi. Den betonar även betydelsen äv mening och värde på ett
sätt som inte gjorts sedan Viktor Frankls logoterapi. På ett elegant
sätt
har dessa olika delar smälts samman med handfasta strategier,
användandet av metaforer och tydliga exempel så att det är lätt att ta till sig och
själv integrera ACT i sitt arbete.
2. Det finns lovande preliminära data men vad tycker du talar för att
inte detta bara blir en fluga?
Ingenting.
3. Ännu är ACT en rätt ny terapiform i Sverige. Vad befarar du kommer
visa sig som dess största brister? Vad har du för farhågor?
Jag har inga farhågor. ACT är roligt, utmanande och stimulerande och
precis vad man behöver när arbetet börjar kännas tungt och patienterna
verkar tröga och omöjliga.
4. Vilka tillämpningsområden tror du att ACT kommer att få störst
genomslag inom?
Depression och suicidalitet.
5. Använder du själv ACT? När?
Jag tycker att ACT-tänkandet kommit att influera allt mitt arbete.
Billy Larsson
1. Genom din forskning har du kommit i kontakt med en mängd olika
psykoterapiformer. ACT har blivit omskrivet på sistone. Ser du något unikt
med ACT i jämförelse med andra psykoterapier?
Det är svårt att avgöra om något i en terapi verkligen är nytt, med tanke på att det finns så många terapiformer. Men det som jag tror är mest innovativt med ACT är inriktningen på acceptans, i synnerhet av tankar, och att då se till deras funktion, snarare än att analysera innehållet i tankarna, och sedan försöka modifiera det.
2. Det finns lovande preliminära data men finns det något som talar för
att ACT inte bara blir en fluga?
Visst, det finns studier gjorda, men jag har inte granskat dem mer noga. Lars-Göran Öst menade på den kognitiva världskongressen i kognitiv terapi 2006 att han tyckte att studierna till ACT:s fördel inte var så välgjorda, och att det ännu inte fanns stöd för att ACT är bättre än annan terapi. Det är möjligt att han har rätt i det, men Steven Hayes såg inte så bekymrad ut av detta. Det tror jag tror inte att han har anledning till heller, för det som för fram ACT mest är inte dess forskningsstöd utan dess innehåll.
3. Ännu är ACT en rätt ny terapiform i Sverige, vilket kan bidra till att
ännu inte högljudd kritik hörs. Vilka brister finns i den moderna
beteendeterapin i allmänhet och ACT i synnerhet, enligt dig?
När det gäller ACT har jag inga invändningar mot den som en terapeutisk praktik, utan är väldigt positiv. Den etablerade psykoterapin behöver intressanta utmaningar, och ACT är en sådan.
De svårigheter jag ser är två. Den första har att göra med anspråken, se där mitt svar under fråga 4. Den andra invändningen är av teoretisk natur. ACT bärs fram av en intressant praktik, en spännande teori, och skickliga företrädare. Men det gäller, som alltid, att skilja på att ta till sig praktiken, och bli anhängare av den mer abstrakta teorin. Och när ACT-företrädare teoretiskt vill gå tillbaka till Skinner så har man en stor uppförsbacke att besegra innan man har etablerat Skinners teorier på nytt.
Jag tänker på att Skinner och den typen av behaviorism som fanns i USA på 40- och 50-talet har fått en omfattande kritik, såväl från filosofer som från akademiska psykologer. I sammanhanget kan t ex nämnas filosofen Daniel Dennets uppgörelse med Skinner (artikeln "Skinner skinned") och Albert Banduras uppgörelse med sin egen behaviorism, där Bandura blev mer kognitivt orienterad.
Jag säger inte att Skinner har fel, jag kan honom för dåligt, och jag tror att det finns ett ytligt avfärdande av Skinner, utifrån snarare politiska utgångspunkter, som jag tror är orättvist. Men om man som en del ACT-förespråkare verkar göra, pratar om mentala representationer som ngt onödigt för att det inte är "observerbart" då tror jag man står inför en gigantisk intellektuell utmaning, om man vill göra upp med ett sådant fundament i den samtida filosofin och psykologin. Men märk samtidigt. Man kan förstås tycka att ACT är en fantastiskt fin terapeutisk praktik, utan att för den skull behöva ansluta sig till övergripande uppfattningar som att tänkande är en form av beteende, att teorier om mentala representationer skulle vara ngt överflödigt, e t c.
4. I din forskning på svenska psykoterapeuter har du fått inblick i hur psykoterapeuter arbetar i vårt land. ACT kan ses som en utveckling av den
i huvudsak Skinnerianska beteendeterapin, alltså ett steg bort ifrån
användandet av behandlingsprinciper som mer kännetecknar kognitiv
psykoterapi. Vad tror du om ACTs potential som modern beteendeterapi att
hävda sig mot den mer spridda kognitiva psykoterapin och den mixade
kognitiva beteendeterapin?
De som företräder ACT framhåller den som en form som fungerar som en helhet. Många mer traditionella KBT:are däremot, t ex sådana i den Beckska traditionen, framhåller att det går att ta till sig delar av ACT, i kombination med t ex traditionell analys av innehållet i patienternas tankar. Som praktiskt verksam terapeut har även jag den sistnämnda åsikten, d v s jag anser mig inspirerad av ACT, men tillämpar inte ACT fullt ut. Så många med mig är inte övertygade om att man behöver gå så långt som att bli renodlad ACT-terapeut, vilket ACT-företrädare själva framhåller värdet av. Därför har jag svårt att tro att ACT kommer att ersätta annan terapi, utan snarare att komplettera den. Att det kommer att visa sig att ACT i sin renodlade form fungerar bäst för en del patienter, och att delar av ACT kommer att integreras med andra terapier. Men sådant här är mkt svårt att prognostisera.
5. Vilken terapiform är du själv mest intresserad och fascinerad av?
Jag gillar alla terapiformer som tar utvärdering på allvar, och försöker göra psykoterapin bättre än vad den är, för det finns mycket innovativt att göra. Och denna uppfattning gäller oavsett terapins ursprung. Således uppskattar jag ACT, men även APT (affektfobiterapin) som jag också tror har en del att komma med. Men även Youngs schematerapi (SFT) och den mentaliseringsinriktade terapin för borderline p-störning (MBT) tycker jag verkar lovande. På sikt tror jag att man kan komma att se ett närmande mellan riktningar som ACT och APT p g a intresset för känslor, även om terapiformerna har olika teoretiska bakgrund.
Mitt resonemang går också att vända på. Det finns en massa spännande utveckling inom psykoterapin för den som vill/vågar vara öppen för det som sker. Därför har jag svårt för sådana psykologer som verkar nöjda med läget som det är nu. Sådana som mest vill diskutera vilken historisk psykodynamisk inriktning som är bäst (är det Kohut, objektrelationsteorin, eller kan det rentav vara Lacan?), och är ointresserade av nyare integrativa terapiformer, och som inte heller förstår hur DSM för psykoterapin framåt genom att möjliggöra bättre forskningsupplägg. Ganska trist tycker jag.
Det är bara att hoppas att Göteborg på sikt kan hamna mer i framkant här, och då tänker jag inte bara på psykologiska institutionen utan även utanför. Jag vet att SAPU i Stockholm (som leds av Leif Havnesköld, en psykodynamiker) har spännande saker på gång, och där satsas fr a på APT. Och SFT-teraputer har också börjat utbildas i Stockholm. Kanske denna tidskrift och nya psykologer kan föra utvecklingen i Göteborg framåt? Det vore en nåd att stilla bedja om. Jag vet att det finns vidsynta dynamiker i Göteborg som också har sådana intressen.